Vårt jobb är att ta höjd för det osannolika
På morgonen den 28 januari 1986 exploderade rymdfärjan Challenger ovanför Kennedy Space Center, bara sekunder efter uppskjutningen. Vi som är tillräckligt gamla minns alla den dagen, mycket för att uppskjutning haussats i media, för första gången skulle en vanlig människa få följa med. Lärarinnan Christa McAuliffe var utvald av NASA bland tusentals sökande och hennes uppgift var att utveckla utbildningsmaterial om rymden och självklart skapa ett intresse för rymdfärder bland unga.
Morgonen var ovanligt kall med flera minusgrader under natten, ovanligt i Florida också under denna årstid. Starten hade utsatts en timma på grund av det kalla vädret. The Rogers Commission som senare utredde olyckan pekar på flera orsaker. Det som nämns som en huvudorsak är att gummipackningar (o-ringar), som utgjorde trycktätning mellan olika sektioner i färjan, läckte på grund av kylan; de blev mindre elastiska.
Det som är mest intressant är att informationen om o-ringarna och riskerna kopplade till det kalla vädret fanns i projektteamet – ingenjörerna informerade ledningen om sina betänkligheter kort tid innan uppskjutning – men lyhördheten och kanske viljan att fånga upp budskapet saknades.
Förvånansvärt ofta ser jag hur detaljer som verkat obetydliga i planeringsfasen senare får ett enormt genomslag
Rymdfärder och läkemedelsutveckling har många likheter. De är hårt reglerade verksamheter där minsta misstag kan få ödesdigra konsekvenser. Extremt djup expertkunskap och stor betydelse av enskilda beslut. Jag har ingen patentlösning, men jag ser parallellen till vår bransch där ledare, jag själv inkluderad, ibland tycker att beslut inte kan fattas fort nog, och fokus på detaljer därför nedprioriteras. För mig personligen har lösningen blivit att inse att ingenting är så lätt som jag tror, och att respektera att de experter som arbetar i läkemedelsprojekt, måste få fullständigt delegerat ansvar.
Och att vi måste lyssna på varandra. I nästan alla projekt finns o-ringar som kan frysa. Förvånansvärt ofta ser jag hur detaljer som verkat obetydliga i planeringsfasen senare får ett enormt genomslag, exempelvis i hur en klinisk studie utformas.
O-ringar som kan frysa finns inte bara i rymdfärjor och i läkemedelsprojekt utan överallt, också i vanliga livet. Jag vet i alla fall om ett par episoder i mitt liv där skillnaden mellan liv och död varit hårfin. Vid det ena tillfället då någon glömde ispiggar vid skridskoåkning
och vid ett annat tillfälle, på grund av min egen ouppmärksamhet.
De flesta o-ringar förblir nog ouppmärksammade. Så hade det nog också varit den morgonen i Florida för drygt 35 år sedan. Om inte just den morgonen hade varit så kall. Vad är egentligen sannolikheten för minusgrader i Florida en morgon i slutet av januari? Inte så väldigt stor, särskilt inte om man räknar på sannolikheten för att det skulle vara just den morgonen när Challenger skulle skjutas upp? Frågar du en statistiker så är det så osannolikt att det nästan inte kan hända. Eller ungefär lika sannolikt som Harrisburg-olyckan, om man hade frågat Tage Danielsson.
Men det är väl just det som är poängen; både vad gäller Harrisburg, Challenger och vanliga läkemedelsprojekt – vårt jobb är att så långt som möjligt ta höjd för det helt osannolika.
Artikeln är en del av vårt tema om Krönika.
