Fler avtal bygger på riskdelning
Kreativa avtal mellan landsting och läkemedelsföretag blir allt vanligare. Men det som skulle kunna handla om ett nytt sätt att värdera nyttan för patienten blir istället ett fortsatt skyttegravskrig mellan landsting och industri.
I Sverige gjordes ett första formellt och samlat avtal på det här sättet i höstas. Prostatacancer-läkemedlet Zytiga hade då hunnit skapa stora rubriker eftersom TLV och läkemedelsföretaget inte kom överens om ett pris. När det inte ingick i förmånssystemet valde vissa sjukhus att stå för kostnaden. Andra, som Karolinska sjukhuset, erbjöd behandlingen till patienter men bara om de betalade de 30 000 kronorna i månaden själva. Situationen blev ohållbar. Företaget bakom läkemedlet, Janssen, och landstingens gemensamma grupp för nya läkemedelsterapier, NLT, satte sig ner och började förhandla. Tillsammans kom de överens om en klassisk riskdelningsmodell. Landstingen ska köpa in läkemedlen till patienterna mot att företaget betalar tillbaka i stort sett hela summan för de patienter som inte svarat på behandlingen efter tre månader. I avtalet ligger också att priset för läkemedlet är nerförhandlat för de patienter som behöver behandling längre än tre månader.
– Zytiga ingick redan i det pilotprojekt för klinikläkemedel som TLV och NLT bedrev, där de ser över hur man kan värdera och betala för läkemedel i slutenvården. När Zytiga inte togs med i läkemedelsförmånen var det naturligt för oss att ta den här diskus- sionen med NLT-gruppen, säger Anna Käll, chef för public affairs
på Janssen i Sverige.
Under vintern skrivs avtalen med varje landsting och region utifrån det som Janssen och NLT-gruppen kommit överens om. Det är första gången i Sverige som det tas ett centralt beslut om att ha en finansiell riskdelning.
– Det är möjligt att det här är starten på en ny era, men vi ser det också som en mognadsprocess att prova det här upplägget. Vi strävar alltid efter att patienterna ska få del av nya läkemedel så snabbt som möjligt, men det är för tidigt att säga om det här är en bra väg att gå mer generellt, säger Anna Käll.
Enligt Bo Claesson, läkemedelshandläggare på SKL och ledamot i NLT-gruppen, är det troligt att liknande avtal kommer att bli vanligare framöver. I takt med att företagen och landstingen ser att det går att göra ökar också intresset, konstaterar han.
– För oss i NLT-gruppen har det här med finansiell riskdelning blivit en påtaglig realitet. Allt där TLV inte säger ja till subvention blir i princip öppet för diskussion med oss istället, säger Bo Claesson.
Ofta beskrivs finansiell riskdelning som en metod för att få ut fler innovativa läkemedel i vården, men Bo Claesson är inte övertygad om att det bara är ädla syften bakom företagens vilja att teckna liknande avtal.
– Man kan fundera på vad intentionen är från företagen är, om det verkligen är att ge patienterna tillgång till läkemedlen eller att grumla prisbilden genom att ha en mängd olika avtal.
Till skillnad från när TLV godkänner ett listpris förblir avtalen som tecknas direkt mellan företag och landsting sekretessbelagda. Det ger företagen större utrymme för förhandling eftersom priserna då inte syns i jämförelser med andra länder. Men landstingen vill hellre se raka och öppna rabatter som inte är reglerade i riskdelningsmodeller.
– Vi förstår att företagen verkar på en kommersiell marknad och att de här skuggspelen är en del av verkligheten. Men i grunden gillar vi inte att priserna blir mindre öppna. För oss blir det här en fråga om hur mycket vi ska gå med på bara för att få pressade priser. Egentligen borde vi nog stå på oss mer och betala lite mer för att behålla tydligheten och öppenheten, säger Bo Claesson.
Men alternativet att bara sänka priserna generellt är inte ett alternativ, enligt Anna Käll på Janssen.
– Det är tydligt att SKL vill ha tydliga rabattavtal, men vi kan inte möta det. När alla andra länder accepterar en högre prisnivå har vi inte möjlighet att gå lägre i Sverige. Vi är en del av en internationell koncern och vårt moderbolag accepterar inte för lågt pris.
– Den här lösningen är bra, det är en win-win-situation där alla är nöjda och patienterna får tillgång till läkemedlen, det är det viktigaste.
Diskussionen om riskdelning handlar nästan uteslutande om cancerläkemedel. Raka diagnoser där det hyfsat lätt går att avgöra om läkemedlet haft någon effekt eller inte gör det möjligt att skriva avtal baserade på utfall. Diagnoser som diabetes eller hjärt-kärl-sjukdomar är mer komplexa, om patienten blir bättre eller inte beror på flera olika faktorer där läkemedlet bara är en.
Men det finns projekt som försöker utveckla hur effekten av läkemedelsbehandligen kan utvärderas även utanför cancerområdet, och om man i så fall kan koppla betalningen till det. Företaget Merck deltar till exempel i Vinnova-projeketet Vård på distans. De har utvecklat injektorer kopplade till sina MS-läkemedel och tillväxthormon. Injektorerna registrerar när patienterna tar sina injektionen och informationen kan via mobilen skickas vidare till läkaren och journalen.
– För våra produkter finns det en tydlig koppling mellan följsamhet och effekt och vi har utvecklat de här hjälpmedlen för att se om vi kan förbättra och mäta följsamheten. Vi diskuterar redan med landsting hur man skulle kunna använda försäkran om följsamhet till behandling som en del av betalningsmodell.
– Om vi ska skriva avtal som bygger på att vi får ersättning utifrån patienternas utfall måste vi få någon slags försäkran om att patienterna på en aggregerad nivå tagit behandlingen som det är tänkt, säger Marie Nilsson, chef över market access på Merck.
Enligt Marie Nilsson är nyfikenheten inför den här sortens avtal stor just nu, men hon ser också att det är svårt att få till en patientfokuserad diskussion. Diskussionen glider fortfarande ofta lätt in på volymer och rabatter.
– Det är vi inte alls intresserade av, där kör vi lätt fast och det är inte till gagn för någon. Ska den här frågan komma vidare måste det till ett större förtroende mellan vården och företagen med tydliga roller.
