Rätt läkemedel till rätt patient – ett paradigmskifte på väg
Av Nya cancerläkemedel godkänns normalt mot bröstcancer, prostatacancer, njurcancer, melanom eller andra cancersjukdomar. Men för två år sedan, i september 2019, godkändes för första gången ett läkemedel inom EU mot en viss mutation – oavsett cancerform
Det var Bayers preparat Vitrakvi (larotrektinib) som fick grönt ljus av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för att användas vid en särskild genförändring, så kallad
NTRK-fusion.
– Det är ett organospecifikt läkemedel som är avsett för patienter med solida tumörer där man ser just den här genförändringen, säger Nyosha Alikhani, vetenskaplig rådgivare, Bayer Norden.
Sedan dess har ytterligare ett läkemedel blivit godkänt i Europa för att användas vid vissa specifika mutationer istället för mot en viss cancersjukdom. Det är Roches preparat
Rozlytrek (entrectinib) som har effekt mot proteiner som bildas vid två olika genförändringar.
– I den gamla världen när vi utgick från organ skulle man ha sagt att det där är så ovanligt att det inte är mödan värt att hitta rätt patienter för läkemedlet. Men med
precisionsmedicinens intåg har förutsättningarna förändrats, säger Lars Franksson, medicinsk chef för Roche i Sverige.
Med genpaneler med hundratals gener kan läkare få svar på precis vilka mutationer som orsakar specifika cellförändringar i en tumör hos en patient.
Nils Wilking, onkolog och docent vid Karolinska institutet, välkomnar
utvecklingen.
– Jag tycker att det är väldigt intressant och spännande. Vi kommer de närmaste åren att få se ett antal nya cancerläkemedel som godkänns för en indikation som utgörs av en specifik genförändring istället för en viss cancersjukdom, säger han.
Men han poängterar att det nya synsättet kräver mycket av sjukvården och läkare. De onkologiska avdelningarna behöver få tillgång till diagnostik för att kunna genomföra
breda genanalyser och läkare behöver utbildas i vad den nya tekniken kan användas till.
I Sverige finns idag Genomic Medicine Sweden som är en nationell satsning där samtliga universitet med medicinsk fakultet och samtliga regioner deltar för att erbjuda genetiska analyser. Tanken är att skapa en jämlik tillgång till precisionsmedicin över landet.
Det finns också privata alternativ. För några år sedan förvärvade Roche det amerikanska företaget Foundation Medicine som var specialiserat på genomisk profilering och sedan dess har Roche utvecklat tjänsten Foundation One som används för att diagnostisera
tumörer genetiskt.
Nils Wilking menar att det pågår ett ställningskrig mellan den offentliga vården och industrin om vem som ska sköta den avancerade gendiagnostiken.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, utvärderade Foundation One i maj 2019. Myndigheten ansåg då att det var för stor osäkerhet i kostnadsberäkningarna för att ge en tydlig rekommendation. Baserat på det avrådde senare NT-rådet från bred användning av tjänsten.
Nils Wilking anser att det var synd och påpekar att kostnaden för en genomisk profileringen är betydligt lägre än behandling med många av de läkemedel som används mot cancer.
Han framhåller också betydelsen av de beslutsstöd som industrin erbjuder
i samband med sina analyser.
– Problemen med genetiska analyser är att det gäller att få läkare
att förstå vad de betyder också. De ger komplicerade svar och därför behöver läkarna ha vägledning om vad den mutation som upptäckts innebär. De behöver också få veta vilka
läkemedel som finns godkända vid den aktuella genförändringen och vad det pågår för kliniska prövningar med sådana läkemedel, säger han.
Nils Wilking har samtidigt en förståelse för att Genomic Medicine Sweden vill utveckla icke-kommerisell precisionsdiagnostik, men anser att precisionsdiagnostik används för lite i samband med cancer och att det skulle kunna förändras om de kommersiella aktörernas verktyg användes i större utsträckning.
Enligt Nyosha Alikhani finns det en spridning i hur mycket sjukvården använder bred gensekvensering för att diagnostisera cancer, dät till exempel lungläkarna kommit långt.
– Vi hoppas att alla tumörtyper ska bli aktuella för bred gensekvensering, säger hon.
Även om det är först på senare år som det har kommit läkemedel som godkänts utifrån mutation istället för var i kroppen tumören har sitt ursprung sträcker sig utvecklingen längre tillbaka än så.
Roche läkemedel Herceptin (trastuzumab) som har funnits i mer än 20 år ges till patienter med bröstcancer.
– Resultaten var till att börja med inte direkt jätteimponerande, kommenterar Lars Franksson.
Men sedan hände något. Forskare såg att de patienter som hade en förändring i en HER2-genen fick bättre effekt av läkemedlet.
Genom att endast ge Herceptin till bröstcancerpatienter med den specifika genförändringen
blev det plötsligt betydligt större andel av de behandlade patienterna som fick god effekt. Dessutom slapp patienter med bröstcancer som saknade genförändringen att få ett läkemedel som de inte hade nytta av, men som ändå gav biverkningar.
– Det var bra för patienten, för de som betalar för läkemedlet och faktiskt också för oss som företag för vi har inget intresse av att våra läkemedel ges till patienter som inte har nytta av dem. Det är det här som är det nya med precisionsmedicin och det agnostiska tänket, att vi nu kan koppla ihop rätt läkemedel med rätt patient, säger Lars Franksson.
De experter Life Science Sweden talar med är överens om att det klassiska angreppssättet där läkare utgår från organ vid klassificering och behandling av cancer kommer att finnas kvar en lång tid, särskilt vad gäller kirurgi där ett visst organ kan behöva tas bort helt eller delvis till följd av en tumör.
Men de är också övertygade om att vi kommer att se en allt större andel behandlingar med ett tumöragnostiskt angreppssätt. Och både Nyosha Alikhani på Bayer och Lars Franksson på Roche berättar att företagen har sådana läkemedel i pipeline.
Lars Franksson nämner den stora amerikanska cancerkongressen Asco som en indikator på vart utvecklingen är på väg.
– Antalet studier och kongressabstracts med ett tumöragnostiskt upplägg har blivit mycket vanligare på Asco. Det gäller både etablerade läkemedel och nya molekyler där man från början tänker sig genetiska förändringar som indikation.
Imorgon, tisdag, kan du läsa en artikel i Life Science Sweden där TLV berättar hur myndigheten resonerar i sina utvärderingar av precisionsmedicin.
